Nos últimos anos, o Poder Judiciário brasileiro tem avançado significativamente na proteção dos direitos dos pacientes diante das negativas abusivas dos planos de saúde. Um exemplo recente dessa evolução ocorreu em decisão proferida pela 11ª Vara Cível de Cuiabá, em ação judicial que discutia a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de criopreservação de óvulos para preservação da fertilidade feminina.

A decisão reconheceu que, em determinadas circunstâncias clínicas, o congelamento de óvulos não se trata de mera técnica de reprodução assistida, mas sim de medida terapêutica preventiva essencial à saúde da paciente.

A negativa do plano de saúde e o risco à fertilidade

No caso, a paciente era beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com endometriose profunda, doença ginecológica grave que pode comprometer diversos órgãos e frequentemente exige tratamento cirúrgico complexo.

Os médicos responsáveis indicaram, antes da cirurgia, a criopreservação de óvulos, justamente porque o procedimento cirúrgico poderia provocar perda da reserva ovariana e infertilidade definitiva.

Mesmo diante da prescrição médica fundamentada, a operadora do plano de saúde negou cobertura ao tratamento sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que estaria relacionado à reprodução assistida.

Diante da urgência e da impossibilidade de arcar com os custos elevados do tratamento, que ultrapassavam dezenas de milhares de reais, a paciente buscou a tutela jurisdicional para garantir seu direito.

O entendimento da Justiça: o rol da ANS não é absoluto

Ao analisar o caso, o Judiciário reconheceu que a relação entre paciente e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se inclusive a interpretação mais favorável ao consumidor nas cláusulas contratuais.

Além disso, a decisão destacou a importância da Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer que o rol da ANS deve ser considerado apenas uma referência mínima de cobertura, e não uma lista taxativa absoluta.

Assim, mesmo que determinado procedimento não esteja expressamente previsto no rol, ele pode ser coberto quando:

• houver prescrição médica fundamentada;
• existir evidência científica de eficácia;
• não houver alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

No caso concreto, o congelamento de óvulos não tinha finalidade de tratamento de infertilidade preexistente, mas sim de prevenção de infertilidade causada pelo próprio tratamento da doença.

Esse detalhe foi determinante para o reconhecimento do direito da paciente.

A preservação da fertilidade como direito fundamental

Outro ponto relevante da decisão foi o reconhecimento de que a preservação da fertilidade está diretamente relacionada ao direito ao planejamento familiar, protegido pela Constituição Federal.

O Poder Judiciário vem consolidando o entendimento de que não cabe às operadoras de saúde interferir na escolha terapêutica feita pelo médico assistente quando há indicação clínica fundamentada.

No entendimento do juízo, a negativa do plano representava interferência indevida na conduta médica e risco irreversível à saúde reprodutiva da paciente.

A liminar concedida pelo Judiciário

Diante da urgência do quadro clínico e do risco de dano irreversível, a Justiça concedeu tutela de urgência, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente o procedimento no prazo de 48 horas, incluindo:

• medicamentos para estimulação ovariana
• coleta e processamento dos óvulos
• congelamento e taxas do procedimento

A decisão também fixou multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento, demonstrando a gravidade da situação e a necessidade de cumprimento imediato da ordem judicial.

O que os pacientes precisam saber

Situações como essa são mais comuns do que se imagina. Muitos pacientes recebem negativas administrativas baseadas exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.

Entretanto, a jurisprudência tem reconhecido que essa justificativa não pode prevalecer quando está em jogo a saúde, a dignidade e o projeto de vida do paciente.

A Justiça brasileira tem reiteradamente afirmado que os planos de saúde não podem restringir tratamentos essenciais indicados por médicos, especialmente quando há risco de dano irreversível.

Quando é possível ingressar com ação judicial

Em geral, a judicialização se torna necessária quando:

• o plano de saúde nega cobertura de tratamento prescrito pelo médico
• o procedimento é urgente ou essencial à saúde
• o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento
• a negativa se baseia apenas na ausência no rol da ANS

Nessas hipóteses, é possível buscar judicialmente uma liminar para garantir o tratamento com urgência.

Conclusão

A decisão da Justiça de Mato Grosso reforça uma tendência importante: a proteção do direito à saúde e ao planejamento familiar deve prevalecer sobre interpretações restritivas dos contratos de plano de saúde.

Mais do que uma questão contratual, trata-se de garantir que pacientes tenham acesso a tratamentos necessários para preservar sua saúde, sua fertilidade e seu projeto de vida.

Quando a medicina indica um caminho terapêutico necessário, o plano de saúde não pode simplesmente negar cobertura com base em formalidades administrativas.

Priscila Mendonça de Aguilar Arruda
Advogada – OAB/MT 20.553
Especialista em Direito Médico e Direito da Saúde

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